Послеродовой тиреоидит — это появление гипертиреоза, гипотиреоза и / или гипертиреоза, который cменяется гипотиреозом, в первый год после родов у женщин, у которых не было симптоматики заболеваний щитовидной железы до беременности. Считают, что это состояние вызвано аутоиммунным процессом, который приводит к выходу предшественника тиреоидных гормонов из щитовидной железы и характеризуется практически нулевым захватом йода в активном периоде. Послеродовой тиреоидит встречается почти исключительно у женщин, в которых есть антитиреоидные антитела.

Распространенность послеродового тиреоидита

Распространенность послеродового тиреоидита колеблется от 1,1% в Таиланде до 21,1% в Канаде. Средняя распространенность по данным проспективных исследований, выполненных в регионах с достаточным потреблением йода, составляет 7% (при продолжительности наблюдения не менее 5 месяцев). Распространенность этого заболевания отличается в разных странах: 5,5-6,5% в Японии, 3,3-8,7% в Европе, 5-16,7% в Великобритании, 10,3% в Австралии и 14,6 % в Бразилии. В США она также колеблется от низкой в штате Вашингтон (3,3%) до 8,8% в городской зоне Нью-Йорка. Распространенность этого заболевания, согласно данным различных исследований, зависит от времени первого обследования и выполнения сцинтиграфии. У некоторых женщин, у которых диагностировали послеродовой тиреоидит, раньше могла быть болезнь Хашимото или послеродовая болезнь Грейвса. Частота этого заболевания также зависит от наследственности, поступление йода в организм и курения.

Распространенность у женщин с сахарным диабетом 1 типа

Распространенность антител к тиреопероксидазе у пациенток с сахарным диабетом 1 типа (далее — диабетом), согласно the Familial Autoimmune and Diabetes Study, достигает 26,6%. Распространенность послеродового тиреоидита у женщин с диабетом выше, чем в общей популяции, и колеблется в пределах 18-25%. В ходе одного из исследований были проанализированы данные о 51 пациентке с диабетом в Онтарио в первую неделю после родов и повторно через 3-6 месяцев после рождения ребенка. На момент окончания исследования в нем принимали участие 40 пациенток, из них у 9 был послеродовой тиреоидит. В другом исследовании, выполненном в штате Нью-Йорк, отобрали 41 женщин с диабетом при первом пренатальном визите. Функцию щитовидной железы (уровни тиреоидных гормонов) исследовали проспективно через 6 недель и 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов. Из 28 женщин, принимавших участие в исследовании до момента его завершения, послеродовой тиреоидит развился у 25%.

Что вызывает послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит вызван иммунологическими расстройствами во время беременности и после родов. Некоторые из таких расстройств можно обнаружить еще до появления дисфункции щитовидной железы (а значит, до или во время беременности). Среди таких предикторов наиболее информативным является появление антител к тиреопероксидазе (TPO-Ab). В одной из древних публикаций (1982 год) распространенность послеродового тиреоидита оценена 5,5%. Авторы обнаружили, что 89,1% пациенток с послеродовым тиреоидитом были TPO-Ab-положительными, с другой стороны, заболевание развилось в 40,3% женщин с наличием таких антител. Для сравнения: у TPO-Ab-негативных пациенток тиреоидит развился лишь в 0,6% случаев, что указывает на отчетливую ассоциацию между наличием таких антител и развитием заболевания. У женщин с TPO-Ab всегда наблюдали лимфоцитарную инфильтрацию щитовидной железы, следовательно, у таких лиц был субклинический аутоиммунный тиреоидит, который обострялся после родов. У 40-60% женщин, у которых обнаруживали TPO-Ab на ранних сроках беременности, после родов развилась дисфункция щитовидной железы. Риск послеродовой дисфункции щитовидной железы в 10-100 раз ниже по сравнению с таким риском у женщин, у которых обнаруживают TPO-Ab.

Симптоматика послеродового тиреоидита

Гипертиреоидные симптомы

Гипертиреоидная фаза послеродового тиреоидита приходится на период от 1 до 6 месяцев после родов (как правило, 3 месяца) и обычно длится 1-2 месяца. У пациенток с ранее диагностированной болезнью Грейвса также может быть послеродовой тиреоидит, однако отследить четкую зависимость довольно сложно. Важно дифференцировать тиреотоксическую фазу послеродового тиреоидита и болезни Грейвса, которая вновь проявляется в послеродовом периоде. С эпидемиологической точки зрения тиреотоксическая фаза послеродового тиреоидита случается в 20 раз чаще, чем послеродовая болезнь Грейвса, а симптоматика тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита умеренная. Кроме того, у женщин с болезнью Грейвса в 95% случаев выявляют антитела к рецепторам ТТГ, а также тиреоидиные шумы (thyroid bruit) и экзофтальм. В отличие от болезни Грейвса, послеродовой тиреоидит характеризуется почти нулевым захватом радиоактивного йода.

У 20-30% пациенток с послеродовым тиреоидитом есть только симптомы гипертиреоза. Усталость, сердцебиение, потеря веса, непереносимость тепла, нервозность, тревога и раздражительность чаще встречаются у женщин с послеродовым тиреоидитом, чем в эутиреоидных женщин. Частота асимптомного гипертиреоза среди пациенток с послеродовым тиреоидитом составляет примерно 30%.

Гипотиреоидная симптоматика

Гипотиреоидная фаза послеродового тиреоидита начинается между 3 и 8 месяцами после родов (обычно через 6 месяцев) и вызвана разрушением тиреоцитов из-за иммунных деструктивных механизмов. У женщин, у которых развивается только гипотиреоидная фаза этого заболевания, симптоматика гипотиреоза проявляется в 40-45% случаев, в то время как у пациенток, у которых гипотиреоидная фаза развивается после гипертиреоидной, течение гипотиреоза симптоматическое только в 25-35% случаев. Гипотиреоз начинается раньше, если его опережала гипертиреоидная стадия. Гипотиреоидная фаза обычно длится 4-6 месяцев. Согласно данным систематических исследований, частыми ее симптомами являются усталость, неспособность сосредоточить внимание, ухудшение памяти и запоры, возможна депрессия.

Связь послеродового тиреоидита и послеродовой депрессии

Распространенность послеродовой депрессии в общей популяции составляет около 10%. В нескольких исследованиях изучали возможную связь между послеродовой депрессией и наличием лишь тиреоидных антител, а также между депрессией и дисфункцией щитовидной железы при послеродовом тиреоидите. Данные таких исследований противоречивы.

Рациональным обоснованием возможной связи между послеродовым тиреоидитом и послеродовой депрессией является то, что гипотиреоз ассоциируется с депрессией, не связанной с родами, а также то, что гипотиреоз снижает нейротрансмиссию 5-гидрокситриптамина, которая восстанавливается при заместительной терапии тиреоидными гормонами. Патофизиологическая очевидность связи между наличием тиреоидных антител и депрессией менее понятна. Возможно, цитокины, которые высвобождаются при аутоиммунных реакциях, в частности IL-1 и IL-6, могут взаимодействовать с центральными нейротрансмиттерами и инициировать депрессию.

В трех исследованиях изучали ассоциации послеродовой депрессии с наличием антитиреоидных антител, независимо от дисфункции щитовидной железы. В двух из них обнаружили статистически значимую ассоциацию, в одном нет. В ходе одного из исследований были проанализированы данные о 110 женщинах с тиреоидными антителами и 132 женщинах без таких антител, которых обследовали на сроке беременности от 6 до 28 недель. Было выполнено двойное слепое сравнение психиатрического статуса этих женщин с применением различных шкал для оценки депрессии и тревожности. Обнаружилось, что 47% женщин с антитиреоидными антителами и 32% женщин без антител имели проявления депрессии, независимо от дисфункции щитовидной железы, а разница была статистически значима. В другом исследовании принимали участие 310 случайно отобранных женщин в 5 временных точках между 4 и 36 неделями после родов. После исключения женщин, у которых была депрессия до родов, обнаружилось, что наличие TPO-Ab в ранних сроках беременности ассоциировалась с депрессией только через 4 и 12 недель после родов с соотношением шансов 2,8 (1,7-4,5) . В другом исследовании, выполненном в Нидерландах, определяли наличие антимикросомальных антител в сроке беременности 32 недели в случайно отобранной популяции из 293 женщин. По сравнению с женщинами, у которых такие антитела отсутствовали, у женщин с наличием антител относительный риск послеродовой депрессии был в 1,7 раза выше, хотя результаты не были статистически значимы.

Оптимальное лечение послеродового тиреоидита

Контролируемых исследований, в которых бы оценивалась эффективность лечения послеродового тиреоидита, нет. По мнению большинства эндокринологов и врачей общей практики при пороговом уровне ТТГ рекомендуется начинать лечение тирокисном. Пороговым считается уровень между 10 и 20. Был преложен алгоритм лечения послеродового тиреоидита. В гипертиреоидной фазе рекомендуют лечение пропранололом у пациенток, которые жалуются на сердцебиение, усталость, непереносимость тепла и / или нервозность. Дозу пропранолола титруют до достижения клинического эффекта. Длительность лечения обычно не превышает 2 месяцев. Решение относительно лечения гипотиреоидной фазы послеродового тиореоидита зависит как от его тяжести, так и от планирования следующей беременности. Для женщин с бессимптомным течением гипотиреоза, которые не планируют беременности, и уровнями ТТГ в пределах от 4 до 10 лечение необязательно, при этом рекомендуют повторное обследование через 4-8 недель. Пациенткам с уровнями ТТГ в таких же пределах и рецидивирующим течением заболевания, а также у тех, которые планируют следующую беременность, надо рекомендовать лечение тироксином. Наконец, всем женщинам, у которых уровень ТТГ превышает показатель 10, следует назначать тироксин.

Наблюдение за пациентками с послеродовым тиреоидитом

Послеродовой тиреоидит типично транзиторный. При этом большинство женщин возвращается к эутиреоидному статусу в течение года после родов. Однако даже после выздоровления у таких пациенток выявляют отклонения при ультрасонографии щитовидной железы и / или персистирование теста с йодида перхлоратом, что свидетельствует о персистировании хронического аутоиммунного тиреоидита. Это объясняет, почему у небольшого процента женщин начальная гипотиреоидная фаза не заканчивается, зато у 20-40% случаев развивается длительный гипотиреоз. Итак, женщины с послеродовым тиреоидитом требуют длительного наблюдения, хотя предикторной модели для выявления перманентного гипотиреоза пока не разработано.

В Японии проводилось исследование, в ходе которого наблюдали за 44 женщинами с послеродовым тиреоидитом в анамнезе в среднем через 8,7 лет после родов. У 29% женщин развился перманентный гипотиреоз. Факторами риска гипотиреоза были высокие титры TG-Ab и HLA-DRw9 и / или B51 генотип. В другом исследовании принимали участие 43 пациентки с послеродовым тиреоидитом. Наблюдение продолжалось в течение 2-4 лет после родов, при этом перманентный гипертиреоз развился у 23% женщин. Авторы обнаружили, что факторами риска этого осложнения были высокие титры антител и тяжелое течение начальной гипотиреоидной фазы. В третьем исследовании наблюдали за 48 женщинами с антителами к тиреопероксидазе и послеродовым тиреоидитом. Их обследовали через 77-81 месяц после родов. Субклинический или клинический гипотиреоз обнаружили у 46% пациенток. Авторы сообщили, что предикторами перманентного гипотиреоза были высокие титры TPO-Ab и гипоехогеннисть щитовидной железы. В еще одном исследовании наблюдались 172 женщин, которые перестали принимать тироксин (этот препарат они применяли на протяжении в среднем 23 месяцев для лечения послеродового тиреоидита). После отмены тироксина у 59% женщин, у которых изначально был субклинический послеродовой гипотиреоз, и у 64% женщин с рецидивирующим послеродовым гипотиреозом развился перманентный гипотиреоз.

Препараты селена и риск послеродового тиреоидита

Недавно были опубликованы результаты еще одного проспективного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования. Эутиреоидным женщинам, у которых обнаруживали тиреоидные антитела в первом триместре беременности (n = 85), назначали селен ежедневно, зато в контрольной группе пациентки принимали плацебо (n = 84). Частота послеродового тиреоидита была значительно ниже в группе женщин, получавших селен (28,6% vs.48,6%, P <0,01).

Для того, чтобы рекомендовать скрининг всех женщин для выявления послеродового тиреоидита, пока еще нет достаточных оснований.

Женщинам, у которых обнаруживают антитела к тиреопероксидазе, надо рекомендовать определение уровня ТТГ через 3 и 6 месяцев после родов.

Распространенность послеродового тиреоидита у женщин с сахарным диабетом 1 типа в три раза выше, чем в популяции. Послеродовой скрининг (определение уровня ТТГ) рекомендуется пациенткам с сахарным диабетом через 3 и 6 месяцев после родов.

У женщин с послеродовым тиреоидитом в анамнезе существенно возрастает риск перманентного первичного гипотиреоза в период от 5 до 10 лет после эпизода этого заболевания. Таким пациенткам необходимо ежегодно определять уровень ТТГ.

Источники:

1. Alvarez-Marfany M, Roman SH, Drexler AJ, Robertson C, Stagnaro-Green A 1994 Long-term prospective study of postpartum thyroid dysfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 79:10–16.
2. Azizi F 2005 The occurrence of permanent thyroid failure in patients with subclinical postpartum thyroiditis. Eur J Endocrinol 153:367–371.
3. Gerstein HC 1993 Incidence of postpartum thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes mellitus. Ann Intern Med 118:419–423.
4. Kuijpens JL, De Hann-Meulman M, Vader HL, Pop VJ, Wiersinga WM, Drexhage HA 1998 Cell-mediated immunity and postpartum thyroid dysfunction: a possibility for the prediction of disease? J Clin Endocrinol Metab 83:1959–1966.
5. Muller AF, Drexhage HA, Berghout A 2001 Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev 22:605–630.
6. Othman S, Phillips DI, Parkes AB, Richards CJ, Harris B, Fung H, Darke C, John R, Hall R, Lazarus JH 1990 A long-term follow-up of postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 32:559–564.
7. Premawardhana LD, Parkes AB, Ammari F, John R, Darke C, Adams H, Lazarus JH 2000 Postpartum thyroiditis and long-term thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies and ultrasound echogenicity. J Clin Endocrinol Metab 85:71–75.
8. Stagnaro-Green A 2002 Clinical review 152: postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 87:4042–4027.
9. Tachi J, Amino N, Tamaki H, Aozasa M, Iwatani Y, Miyai K 1988 Long term follow-up and HLA association in patients with postpartum hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 66:480–484.